Berikut ini adalah form tax amnesty Surat Pernyataan Besaran Peredaran Usaha lampiran untuk permohonan pengampunan pajak, download formulr Pernyataan Besaran Peredaran Usaha
Form Lampiran Tax Amnesty
Surat Pernyataan Besaran Peredaran Usaha
SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN
USAHA
Saya yang bertandatangan di bawah
ini:
NPWP :
....................................................................(2)
Alamat : ....................................................................(3)
Bertindak untuk dan atas nama diri
sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak
Badan):
Nama Wajib Pajak : ....................................................................(4)
NPWP :
....................................................................(5)
Alamat : ....................................................................(6)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1.
adalah
benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada
Undang-Undang Nomor 11
tentang Pengampunan Pajak.
2.
adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan
Rp4.800.000.000,00 pada tahun
terakhir dengan rincian besaran peredaran usaha sebagai berikut:
No.
|
Bulan
|
Nilai Peredaran
Usaha (Rp)
|
1.
|
Januari
|
(7)
|
2.
|
Februari
|
(7)
|
3.
|
Maret
|
(7)
|
4.
|
April
|
(7)
|
5.
|
Mei
|
(7)
|
6.
|
Juni
|
(7)
|
7.
|
Juli
|
(7)
|
8.
|
Agustus
|
(7)
|
9.
|
September
|
(7)
|
10.
|
Oktober
|
(7)
|
11.
|
November
|
(7)
|
12.
|
Desember
|
(7)
|
TOTAL
|
(8)
|
|
Demikian Surat Pernyataan ini saya
buat dengan
sebenar-benarnya.
..................,
tgl................... (9)
Wajib
Pajak/
Materai
Materai
(Nama
Jelas)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN
USAHA
Nomor(1) : Diisi dengan nama Wajib Pajak Orang Pribadi
yang mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan
Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat pernyataan ditandatangani
oleh wakil/kuasa
Nomor(2) : Diisi dengan NPWP Wajib Pajak Orang Pribadi
yang mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan
Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat pernyataan ditandatangani
oleh wakil/kuasa
Nomor(3) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak Orang Pribadi
yang mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan
Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat pernyataan ditandatangani
oleh wakil/kuasa
Nomor(4) : Diisi dengan Nama Wajib Pajak Badan yang
mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan
Rp4.800.000.000,00
Nomor(5) : Diisi dengan NPWP Wajib Pajak Badan yang
mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan
Rp4.800.000.000,00
Nomor(6) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak Badan yang
mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan
Rp4.800.000.000,00
Nomor(7) : Diisi dengan peredaran usaha pada bulan
bersangkutan
Nomor(8) : Diisi dengan total peredaran usaha
Nomor(9) : Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun surat pernyataan ditandatangani
Nomor(10) : Diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil/kuasa
EmoticonEmoticon