Lampiran Tax AMnesty Tidak Mengalihkan Harta Ke Luar Negeri

Berikut ini adalah form tax amnesty Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan Yang Telah Berada Di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia Ke Luar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Form Lampiran Tax Amnesty

Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan Yang Telah Berada Di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia Ke Luar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Download Form Tax Amnesty bentuk excel terintegrasi disini

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak :       .....................................................................

NPWP                     :       .................................................................... 

Alamat                   :       .................................................................... 

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):

Nama Wajib Pajak :       .....................................................................

NPWP                     :       .................................................................... 

Alamat                   :       .................................................................... 

Dengan ini menyatakan bahwa:

1.  Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

2.      Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp ……… dengan rincian sebagai berikut:

No.	Kode Harta	Nama Harta	Nilai (Dalam Mata Uang Asing)	Nilai (Rp)
TOTAL

3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan seksama.

                                                                   .................., tgl...................

                                                                             Wajib Pajak/ Wakil

Stempel

                                                                                                     Materai 6.000

                                                                                 (Nama Jelas)

                                                                  …………………………………

PETUNJUK PENGISIAN

CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

1.   IDENTITAS

Pada bagian identitas, hal-hal yang harus diisikan oleh Wajib Pajak adalah sebagai berikut:

a.    Nama Wajib Pajak

Diisi dengan nama dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Dalam hal Wajib Pajak badan, nama dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan nama wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.

b.    NPWP

Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Dalam hal Wajib Pajak badan, NPWP dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan NPWP wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.

c.    Alamat

Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Dalam hal Wajib Pajak badan, alamat dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan alamat wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.

2.   TABEL RINCIAN HARTA

a.    Kode Harta

Diisi dengan kode Harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak sebagai berikut:

Kas dan Setara Kas:

011 : uang tunai

012 : tabungan

013 : giro

014 : deposito

019 : setara kas lainnya

Piutang dan Persediaan:

021 : piutang

022 : piutang afiliasi

023 : Persediaan Usaha

029 : piutang lainnya

Investasi:

031 : saham yang dibeli untuk dijual kembali

032 : saham

033 : obligasi perusahaan

034 : obligasi pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia atau ORI, surat berharga syariah negara, dll)

035 : surat utang lainnya

036 : reksadana

037 : Instrumen derivatif (right, warran, kontrak berjangka, opsi, dll)

038 : penyertaan modal dalam perusahaan lain yang tidak atas saham meliputi penyertaan modal pada CV, Firma, dan sejenisnya

039 : Investasi lainnya

Alat Transportasi:

041 : sepeda

042 : sepeda motor

043 : mobil

049 : alat transportasi lainnya

Harta Bergerak Lainnya:

051 : logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina perhiasan, logam mulia lainnya)

052 : batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya)

053 : barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang antik, lukisan, guci, dan lain-lain)

054 : kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olahraga khusus

055 : peralatan elektronik, furnitur

059 : Harta bergerak lainnya seperti kuda, hewan ternak, dan lain-lain

Harta Tidak Bergerak:

061 : tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal.

062 : tanah dan/atau bangunan untuk usaha (toko, pabrik, gudang, dan sejenisnya)

063 : tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan darat, dan sejenisnya)

069 : Harta tidak bergerak lainnya

Harta Tidak Berwujud:

071 : Paten

072 : Royalti

073 : Merek Dagang

079 : Harta tidak berwujud lainnya

b.    Nama Harta

Diisi dengan nama Harta yang dimiliki atau dikuasai Wajib Pajak sesuai dengan kode Harta di atas.

c.    Nilai (dalam Mata Uang Asing)

Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan ke luar negeri dalam satuan mata uang asing.

d.    Nilai (Rp)

Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan ke luar negeri dalam satuan mata uang Rupiah. Dalam hal Harta tersebut dinilai dalam mata uang asing, nilai Harta tersebut dikonversikan dalam mata uang Rupiah dengan menggunakan Kurs Menteri Keuangan per tanggal 31 Desember 2015.

e.    TOTAL

Diisi dengan total nilai Harta tambahan yang tidak dialihkan ke luar negeri dalam satuan mata uang Rupiah.

3.   TANDA TANGAN

Pada bagian di atas kolom tanda tangan, diisi dengan nama Kota dan tanggal Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ditandatangani.

Pada kolom tanda tangan, diisi dengan tanda tangan Wajib Pajak/wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.

Pada bagian di bawah kolom tanda tangan, diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa yang bertanda tangan